الرفض هنا يأتي من الجهة الرئيسية مثل شركة التأمين الصحي أو برنامج "ميديكير"، والتي تقوم برفض طلب التعويض المقدم من مزود الرعاية الصحية. وبغض النظر عن السبب، فإن رفض المطالبة يعني إما تأخيرًا أو فقدانًا للإيرادات بالنسبة للمستشفى أو مركز التشخيص أو أي نوع آخر من مقدمي الخدمة، مما يقيّد التدفق النقدي ويعرقل قدرة المزود على العمل بكفاءة. ولهذا السبب تُعد إدارة حالات الرفض عنصرًا أساسيًا في الإدارة الصحية وتُبرز أهمية الدقة في الفوترة الطبية والترميز الطبي.
إدارة حالات الرفض في الفوترة الطبية تعني ببساطة تحديد المشكلات المرتبطة بأسباب رفض المطالبات الطبية وحلها. وتشمل أيضًا الحفاظ على سجل المطالبات المرفوضة لمنع حدوثها مستقبلاً، لأن التدفق النقدي الأمثل لمزود الخدمة سيكون مربحًا بفضل نظام إدارة الرفض. في بعض الأحيان تكون فعالية النظام واضحة مثل تصحيح خطأ في الترميز، وأحيانًا تكون أكثر تعقيدًا مثل تحسين التفاهم بين المزود وجهات الدفع.
وفقًا لمبدأ IMMP (Identify, Manage, Monitor, Prevent) أي "التعرف، الإدارة، المراقبة، المنع"، يتم تناول دور إدارة الرفض من خلال أربع مراحل أساسية:
في هذه المرحلة يحدد المزود السبب وراء رفض المطالبة. عادةً ما يقدم الدافع (شركة التأمين) رموزًا لسبب تعديل المطالبة (CARC) مع شرح الدفع، لكن هذه الرموز قد تكون مربكة. وظيفة المتخصصين في الفوترة والترميز الطبي هنا أن يحددوا السبب الحقيقي للرفض بدقة، وهي مهمة قد تكون مرهقة لكنها حاسمة.
بعد تحديد السبب تأتي خطوة اتخاذ الإجراءات اللازمة:
توجيه المطالبات المرفوضة مباشرةً: المطالبات المرفوضة بسبب أخطاء الترميز تُحال مباشرة إلى المرمزين للتصحيح.
فرز العمل: يمكن للفريق استخدام أدوات برمجية لتصنيف المطالبات حسب المبلغ، التاريخ، أو السبب بدلاً من الأنظمة اليدوية.
إنشاء مسارات عمل قياسية: تحديد أنواع الرفض الأكثر شيوعًا وتطوير خطط عمل للتعامل معها بكفاءة.
تشمل هذه المرحلة الاحتفاظ بسجلات تفصيلية لكل أنواع الرفض، تواريخ الاستلام، الاستئناف، والنتائج. يتم تدقيق أداء الفريق من خلال متابعة الاستئنافات، وتحليل البيانات لفهم أنماط الرفض مما يساعد على بناء علاقة أفضل مع شركات التأمين وتقليل حالات الرفض مستقبلًا.
تتضمن الإجراءات الوقائية تدريب الموظفين من جديد، تغيير سير العمل أو تعديل الإجراءات. إذ أن المطالبات قد تُرفض نتيجة أخطاء في التسجيل أو نقص في التفويض أو مشاكل في إثبات الضرورة الطبية. الهدف هنا هو تقليل الأخطاء التي تؤدي إلى الرفض.
هناك مئات الأسباب التي تؤدي إلى رفض المطالبات، ومن أبرزها:
بيانات ناقصة أو غير صحيحة للمريض (مثل تاريخ ميلاد خاطئ).
أخطاء الترميز (مثل استخدام رمز غير صحيح للعلاج).
التأخر في تقديم المطالبة بعد انتهاء المهلة المحددة.
المطالبات المكررة إذا لم يُستخدم مُعدِّل يوضح الفرق.
نقص التفويض في الإجراءات الطبية أو الجراحية.
قضايا ازدواجية التغطية عندما يكون لدى المريض أكثر من تأمين.
باستخدام تقنيات الذكاء الاصطناعي للتحقق من البيانات بسرعة مثل الأهلية، معرف المريض، تنسيق التغطية والتفويضات. هذا يقلل من الأخطاء ويؤسس لمطالبات صحيحة منذ البداية.
أدوات مثل Denial Workflow Manager تحدد المطالبات المرفوضة وتتابع حالتها تلقائيًا، ما يتيح للموظفين التركيز على الحالات ذات احتمالية القبول الأكبر. كما توفر تحليلات متقدمة لاكتشاف الأنماط وتحسين الاستراتيجيات.
تقارير مهنية تشير إلى تزايد معدلات الرفض بسبب ضعف تدريب الموظفين وقلة الكادر. الأسباب الأكثر شيوعًا: التفويضات، أهلية المزود، وأخطاء الترميز. ووفقًا لإحصاءات عام 2022، شكّلت المطالبات المرفوضة حوالي 11% من الإجمالي بزيادة 8% عن العام السابق. كما ارتفعت تكلفة الرفض بنسبة 67% بين يناير 2021 وأغسطس 2022. هذا يجعل من إدارة الرفض ضرورة لا يمكن تجاهلها.
بينما ساعدت الأتمتة في تقليل العمليات اليدوية، جاء الذكاء الاصطناعي ليخطو خطوة أبعد عبر التنبؤ بالرفض ومنعه قبل حدوثه.
التنبؤ بالرفض (Predictive Denials): تحليل بيانات المطالبات لتحديد ما يُحتمل رفضه واتخاذ الإجراء قبل التقديم.
فرز الرفض (Denial Triage): تقسيم المطالبات المرفوضة للتركيز على تلك ذات احتمالية السداد الأكبر.
مستقبل إدارة الرفض يعتمد على التكنولوجيا، ولذا فإن مقدمي الخدمات بحاجة إلى التكيف لمواكبة المنافسة. وهنا يبرز دور مركز لندن بريميير للتدريب والإستشارات الذي يقدم برامج تدريبية عملية تساعدك على قيادة التغيير بكفاءة في هذا المجال.
